Granülom, ortadan kaldırılamayan canlı etkenleri (mikobakteri, mantar, parazit) sınırlandırılmak ya da yabancı cisimlerin (silisyum, talk, sütür, vb) olumsuz etkilerini önlemek amacını taşıyan makrofajların oluşturduğu, yuvarlakça-oval hücre kümeleridir. Üç boyutlu düşünülürse küre ya da yumurta biçiminde olan makrofaj kümelenmesini lenfositlerden oluşan bir katman kuşatır. Lenfositlerin hemen dışında ise, olay uzadıkça yoğunlaşan bir kollajen lif artışı (fibrozis) vardır.1234
Yangısal tepkiye neden olan partiküllere ilk yanıt nötrofil polimorflardan gelir. Nötrofiller fagosite ettikleri yabancı partikülleri ortadan kaldırmaya çabalar. Başarılı olurlarsa hedeflerine ulaşırlar. Bir nötrofil polimorf fagosite ettiği partikülü ortadan kaldıramazsa ölür, fagosite ettiği partiküller doku içinde serbest kalır. Serbest kalan partiküller çevredeki sağlıklı nötrofiller tarafından yeniden fagosite edilir. Bu tablo bir süre kısır döngü biçiminde sürer gider. Söz konusu kısır döngü yangının kronikleşmesiyle son bulur. Ortadan kaldırılamayan canlı etkenleri ya da yabancı cisimleri ortadan kaldırmak için makrofajlar devreye girer. Makrofajlar, doku makrofajları ve kandan gelerek dokulara giren monositlerin değişimleri sonrasında ortaya çıkan fagositlerdir. Makrofajlar fagosite ettikleri partikülleri sindiremezlerse hareket yeteneklerini yitirirler ve kümeleşirler.5678
Granülomların bir bölümünde çok çekirdekli dev hücreleri görülür. Dev hücrelerinin makrofajların/epiteloid hücrelerin sitoplazmalarının kaynaşması ya da sitoplazma bölünmeksizin çekirdek bölünmesiyle ortaya çıktıkları varsayılır (çekirdek sayısı 30’u bulabilir). Geniş eozinofil bir sitoplazma içinde atnalı biçiminde dizilen çekirdekleri içeren dev hücrelerine “Langhans dev hücreleri” adı verilir; tüberküloz ve lepra basili infeksiyonları için tipiktir. Granülomlu yangılardaki dev hücrelerinin bir bölümünde ise çekirdekler sitoplazmanın ortasında kümeleşir; bunlara ise “yabancı cisim dev hücresi” denir.
İki tür granülom vardır: (1) İmmun granülomlar, (2) İmmun olmayan (non-immun) granülomlar.
Özgün granülomlardır. Özgün granülomlarda canlı etken görülmeyebilir, ancak oluşan granülomlu yangının niteliklerine bakarak mikroskopik tanı koyanabilmektedir.9101112 Canlı etkenlerin bazıları yangının üç ana tipinde (eksüdatif, nekrozlu, proliferatif) lezyonlar yapabilir. Bunlardan yalnız proliferatif (granülomatöz) olanlar özgün nitelik kazanabilir. Hangi etkene bağlı olursa olsun nekrozlu ya da eksüdatif yangılar özgün değildir.13
İmmun granülom oluşması T-lenfositlerinin etkin olduğu bir tür geç aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucudur. T-lenfositlerini aktive eden canlı etkenler ve başkaca nedenler immun granülomların oluşmasına yol açar. Bu tabloya yol açan canlı etkenlerin büyük bölümü hücrelerin içinde yaşayabilen (intrasellüler) ve yavaş çoğalan mikroplardır.141516 Kandan gelen monositler ortamda beliren C5a ve Transforming growth factor-beta (TGF-β) olarak bilinen maddelerin etkisiyle yangı yöresine doğru hareketlenir. Hücresel bağışıklık sisteminin iyi çalıştığı hastalarda aktive olan T-lenfositlerinin ürettiği interferon-gamma (IFN-γ) histiositlerin/monositlerin yörede toplanmasını ve kümeleşmesini, makrofajların epiteloid hücrelere dönüşmesini, Langhans dev hücrelerinin oluşmasını tetikler [başlıca örnekler: tüberküloz, lepra, mantar infeksiyonları, şark çıbanı (leishmaniasis), sifilis, bruselloz, kedi tırmığı hastalığı, lymphogranuloma inguinale, romatoid artrit, sarkoidoz].17
Sitokinlerden (IFN-γ,IL-4, vb) etkilenen doku makrofajları (histiositler) çoğalmaya başlar. Kümeler oluşturan makrofajların ürettiği medyatörler [IL-1, IL-6, tumor necrosis factor alpha (TNF-a)], prostaglandinler, büyüme faktörleri (fibroblast growth factor, FGF; platelet-derived growth factor, PDGF; transforming growth factor, TGF-β)] kronikleşme sürecinin belirginleşmesini sağlarken çeşitli eritici enzimler (hidrolazlar, proteazeler) fagosite edilen partikülleri temizlemeye çabalar.1819
Makrofajlar fagosite ettikleri partikülleri sindiremezlerse hareket yeteneklerini yitirirler. Eritilemeyen partiküllerin bulunduğu bölgedeki yığınak yoğunluk kazanır, kandan gelen monositlerin ve doku makrofajlarının sayısı olağanüstü artar. Bir süre sonra özellikle ortadan kaldırılamayan canlı etkenleri (mikobakteriler, leishmania, vb) fagosite eden makrofajlarda sitoplazma ince granüllü eozinofil bir görünüm alır. Bu değişimi gösteren makrofajlara “epiteloid hücre” ya da “epiteloid histiosit” adı verilir (bu tür histiositler epitel hücreleri gibi yan yana gelirler). Makrofajlardan ya da epiteloid hücrelerden oluşan kümelerin çevresini lenfositler kuşatır: bu kompleks yapıya “granülom” denir. Tüberküloz, sifilis ve romatoid artrit gibi granülomlu yangılarda granülomların ortasında nekroz oluşur.202122 Bazı granülom tiplerinde granülomatöz tepkinin ne tür bir etkene karşı geliştiği bilinmemektedir (romatoid artritteki romatoid nodüller, sarkoidozdaki epiteloid hücre granülomları, Crohn hastalığındaki granülomlar). Bakteri ve mantarların neden olduğu özgün granülomlardaki etkeni kesin olarak belirleyebilmek için mikrobiyolojik (tüberküloz, mantar) ve serolojik (sifilis, lepra) testlerin desteğinden yararlanmak gerekebilir. Mikobakteri infeksiyonlarında deri testleri önemlidir. Nedeni bilinmeyen sarkoidoz hastalığının tanısında Kveim testi uygulanabilir.232425
İmmun granülomların iyileşme sürecini T-lenfositlerin (hücresel bağışıklık sisteminin) davranışı belirler. Canlı etkenin ortadan kaldırılması sonrasındaki iyileşme sürecinde T-lenfositlerce üretilen sitokinler rol alır. IL-4, IL-10 gibi sitokinler makrofajları inhibe eder. IL-13 ve büyüme faktörleri gibi sitokinlerin etkisiyle de granülomlardaki hücresel komponentin yerini bağ dokusu alır (fibrozis).26272829
Özgün granülom örnekleri
Bir makrofajın fagosite edebileceğinden daha büyük cisimlerin ya da sindirilemeyen maddelerin bulunduğu koşullarda meydana gelen granülomatöz tepkidir. Tepki uyandıran cisimler ya da maddeler antijen içermedikleri için bağışıklık sistemini uyarmazlar. Fiziksel ya da kimyasal iritasyonla çoğu kez "yabancı cisim reaksiyonu"na neden olurlar. Granülomatöz tepkiye neden olan cisimler 2 grupta toplanır;49505152
Yabancı cisim çok küçükse makrofajlar/histiositler tarafından, görece büyükse yabancı cisim dev hücresi tarafından fagosite edilir. Makrofajların/histiositlerin ya da dev hücrelerinin fagosite ettiği yabancı cisimlerin bir bölümü polarize ışık mikroskopuyla görülebilir. Eğer cisim büyükse çevresinde birden fazla dev hücresi bulunur. Eriyebilen cisimler fagosite edildikten sonra ortadan kaldırılır. Erimeyen cisimlere karşı organizmanın davranışı 3 türlüdür:53545556
(a) Cismin çevresinde irinleşme olur, fistül meydana gelir ve irinle birlikte cisim de dışarı atılır,
(b) Cisim granülasyon dokusu ile sarılır, sonra bu doku nedbeleşir (sınırlandırma; demarkasyon),
(c) Kendisini fagosite eden hücrede tutuklanır.
Örnek: Kapsül ya da irinle izole edilmiş nekrotik dokulara sökestr denir; daha fazla kemikler için kullanılan bir tanımlamadır. Nekrotik dokuların sınırlandırılmasına sökestrasyon veya demarkasyon adı verilir. Sınırı oluşturan kapsül granülasyon dokusundan yapılıdır, sonra bağ dokusuna dönüşür (sikatrisleşir). Sikatris dokusu damarsızdır, böylece cisimle vücudun ilgisi kesilir (demarkasyon). Nekrotik kemikleri demarke eden kapsül kemikleşirse “ölü tabutu” adını alır.575859
<table> <tbody> <tr class="odd"> <td></td> <td><p><strong><em>Fagosit türü</em></strong></p></td> </tr> <tr class="even"> <td><p><strong><em>Ekzojen</em></strong> (dışarıdan gelen)</p> <p>Silisyum (silika, asbest)</p> <p>Talk</p> <p>Sütür</p> <p>Silikon sızması (meme)</p> <p>Cam/kıymık parçacıkları</p> <p>Böcek iğnesi</p></td> <td><p>Makrofaj</p></td> </tr> <tr class="odd"> <td><p><strong><em>Endojen</em></strong> (vücutta oluşan)</p> <p>Keratin</p> <p>Kıl</p> <p>Kolesterin kristalleri</p> <p>Sodyum ürat (gut)</p> <p>Nekrotik kemik (sökestr)</p></td> <td><p>Makrofaj</p></td> </tr> <tr class="even"> <td><p><strong>Türü bilinmeyenler</strong></p></td> <td></td> </tr> <tr class="odd"> <td><p>Sarkoidoz</p> <p>Crohn hastalığı</p> <p>Zirkonyum hastalığı</p> <p>Wegener granülomatozisi</p> <p>Kanser hücresi drenajı (lenf)</p> <p>HIV ensefalitisi</p> <p>Kronik granülomatöz hastalık</p></td> <td><p>Epiteloid hücre ve makrofaj kümeleri</p></td> </tr> </tbody> </table>Patologlar, granülomlardaki özgün bulguları ile klinik bilgileri birlikte değerlendirerek kesine yakın tanı koyabilirler:60616263
Orijinal kaynak: granülom. Creative Commons Atıf-BenzerPaylaşım Lisansı ile paylaşılmıştır.
Goljan EF. Rapid Review Pathology. 5th edt., Elsevier, Philadelphia, 2019 ↩
Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 9th edt., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015 ↩
Tahsinoğlu M, Çöloğlu AS, Erseven G. Dişhekimleri için Genel Patoloji, Altın Matbaacılık, İstanbul, 1981 ↩
Geraint JD. A clinicopathological classification of granulomatous disorders. BJM Postgraduate Medical Journal, 76:457–465, 2000 ↩
Zumla A, Geraint JD. Granulomatous Infections: Etiology and Classification, Clinical Infectious Diseases, 23( 1): 146–158, 1996 ↩
Dagaonkar RS, Choong CV, Asmat AB, et al. Significance of coexistent granulomatous inflammation and lung cancer. Journal of Pathology, 70(4):337-341, 2017 ↩
Rose CD, Neven B, Wouters C. Granulomatous inflammation: The overlap of immune deficiency and inflammation. Best Practice & Research: Clinical Rheumatology, 28(2):191-212, 2014 ↩
Morimoto Y, Routes JM. Granulomatous disease in common variable immunodeficiency. Current Allergy and Asthma Reports, 5, 370–375, 2005 ↩
Ne Demek sitesindeki bilgiler kullanıcılar vasıtasıyla veya otomatik oluşturulmuştur. Buradaki bilgilerin doğru olduğu garanti edilmez. Düzeltilmesi gereken bilgi olduğunu düşünüyorsanız bizimle iletişime geçiniz. Her türlü görüş, destek ve önerileriniz için iletisim@nedemek.page